Vacina contra o HPV: duas ou três doses?

Vamos começar entendendo um pouco mais sobre o Papilomavírus humano (HPV) e sobre a sua vacina.

O Papilomavírus humano (HPV) é um patógeno sexualmente transmissível que provoca verrugas ano-genitais em homens e mulheres. A infecção viral persistente com alguns genótipos de HPV, considerados de alto risco, é responsável por praticamente todos os casos de câncer do colo do útero. Os mesmos genótipos de HPV (ou “tipos”) que causam o câncer do colo do útero também podem levar a neoplasias anais, de orofaringe, vulvar, vaginal, e de pênis ¹.

Quais as vacinas disponíveis no mercado?

No Brasil estão disponíveis dois tipos de vacina: a bivalente (ação contra tipos 6 e 18 de HPV) ², disponível na iniciativa privada para administração em meninas e mulheres a partir de 9 anos de idade; e a quadrivalente (ação contra tipos 6,11,16,18 de HPV) ^3,4, disponível no SUS através do Programa Nacional de Imunização (PNI), para meninas entre 9 e 13 anos, e na iniciativa privada – conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) – para meninas e mulheres, de 9 a 45 anos, e meninos e jovens, de 9 a 26 anos.

É isso mesmo, homens de 9-26 anos também podem se vacinar! Lembre-se que essa é uma importante maneira de interromper a cadeia de transmissão do vírus e evitar vários tipos de câncer.

Nos Estados Unidos, em dezembro de 2014, foi aprovada uma vacina nonavalente, chamada Gardasil 9 (Human Papilomavírus 9-valente Vaccine, recombinante), que pode ser utilizada por mulheres com idade entre 9 e 26 anos, e homens com idades entre 9 e 15 anos. Ele oferece proteção mais ampla na prevenção das infecções cervicais, vulvar, vaginal e câncer anal causadas por HPV tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58, e para a prevenção de verrugas genitais provocadas pelos tipos de HPV 6 ou 11, resultando em um potencial de 90% de prevenção ⁵.

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Quais são os esquemas de vacinação recomendados?

Vacina bivalente:

SBIm – esquema três doses (0- 1 a 2 – 6 meses)

Vacina tetravalente:

PNI – SUS– esquema duas doses (0-6 meses)(Vacina HPV 6,11,16,18 para meninas de 9 a 13 anos, 11 meses e 29 dias)

*O esquema de 3 doses (0-2-6 meses) permanece para todas as meninas e mulheres de 9 a 26 anos com diagnóstico de HIV

SBIm – esquema três doses (0- 1 a 2 – 6 meses)

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Por que os esquemas são diferentes?

Devido ao alto custo, à frequência de doses perdidas e a adesão sub-ótima a um esquema vacinal de três doses, alguns países, incluindo o Brasil, por meio do Programa Nacional de Imunização, têm adotado um esquema vacinal reduzido, com duas doses, com intervalo de aplicação de seis meses. Os dados da literatura são promissores e sugerem que a administração de duas doses de vacina tem uma eficácia comparável contra a infecção por HPV, com a vacina quadrivalente. A incidência de verrugas genitais parece ser semelhante à obtida com esquema de três doses. Por outro lado, não houve estudos que avaliaram a eficácia de menos de três doses sobre a prevenção da doença neoplásica cervical.

Em uma análise de dados de dois ensaios clínicos randomizados com a vacina bivalente contra HPV em mulheres jovens (com idade entre 15 a 25 anos), sem história de infecção por esses sorotipos no início do estudo, e que tiveram pelo menos 12 meses de acompanhamento, a eficácia da vacina contra infecção por esses sorotipos após seis meses não foi diferente nas mulheres que receberam as três doses em comparação com aqueles que receberam menos doses (89%, 90%, e 97% com três, duas e uma dose da vacina, respectivamente)⁶.

Para as mulheres que receberam apenas duas doses, a eficácia da vacina foi geralmente similar entre os que receberam a segunda dose após intervalo de um ou seis meses. No entanto, a eficácia cruzada contra sorotipos não vacinais protetores filogeneticamente relacionados (31,33,45) com duas doses administradas com um mês de intervalo foi inferior à administração de três doses e de duas doses com intervalo de seis meses. Esses achados indicam que não apenas o número de doses, mas também o intervalo de administração parece ser relevante para o processo de imunização.

Da mesma forma, um estudo observacional com mais de um milhão de mulheres suecas sugere que a administração de duas doses da vacina quadrivalente forneceu proteção substancial contra as verrugas genitais, embora a conclusão das três doses tenha sido ligeiramente superior ⁷. Em um estudo similar na Dinamarca, três doses da vacina quadrivalente também foram associadas com um menor risco global de verrugas genitais do que duas doses. No entanto, quando duas doses de vacina foram administradas, com intervalo de pelo menos seis meses, a redução do risco para as verrugas genitais foi comparável a obtida com três doses ⁸.

Outros estudos examinaram os efeitos de programas de dosagens variadas sobre a produção de anticorpos (imunogenicidade), como uma medida indireta de potencial eficácia ^9–13. Em uma análise na Costa Rica com utilização de vacina contra HPV bivalente, soropositividade contra HPV tipos 16 e 18 quatro anos após a vacinação foi de 100% independente do esquema de administração adotado (apenas uma dose (n = 78), duas doses separadas por uma meses (n = 140) ou duas doses separadas por seis meses (n = 52)) ¹³.

Um ensaio clínico conduzido no Vietnam, que avaliou três esquemas alternativos com intervalos mais longos entre as doses de vacina em comparação com dosagem padrão entre 809 meninas (com idade entre 11 a 13 anos), encontrou títulos de anticorpos contra HPV equivalentes até dois anos e meio após a dose final ^12,14.

Um ensaio randomizado para avaliar a resposta imune a duas doses (0-6 meses) contra três doses padrão (0-2-6 meses) descobriram que os títulos de anticorpos após duas doses foi “não inferior” a três doses para todos os quatro tipos de HPV em sete meses, mas inferior para HPV18 e HPV6 em 36 meses ¹⁵.

Conclusão

Apesar dos resultados promissores de eficácia em longo prazo e na redução de lesões neoplásicas, a administração de duas doses da vacina quadrivalente ainda é uma em pergunta em aberto. Bem como as possíveis diferenças em relação à proteção cruzada em longo prazo. Considerando tais questões, a SBIm ainda recomenda, de maneira conservadora, o esquema de três doses, apesar do PNI ter adotado esquema com duas doses.

Referências

1. Hoots, B. E., Palefsky, J. M., Pimenta, J. M. & Smith, J. S. Human papillomavirus type distribution in anal cancer and anal intraepithelial lesions. Int. J. cancer 124, 2375–83 (2009).
2. Sociedade Brasileira de Imunização. Vacina HPV bivalente 16,18. (2016).
3. Sociedade Brasileira de Imunização. Vacina HPV quadrivalente 6,11,16,18. (2016).
4. Ministério da Saúde. Campanha Contra o HPV. (2016).
5. Cox, J. T. & Palefsky, J. M. Recommendations for the use of human papillomavirus vaccines. UpToDate (2016). at <www.uptodate.com>
6. Kreimer, A. R. et al. Efficacy of fewer than three doses of an HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: combined analysis of data from the Costa Rica Vaccine and PATRICIA trials. Lancet Oncol. 16, 775–786 (2015).
7. Herweijer, E. et al. Association of varying number of doses of quadrivalent human papillomavirus vaccine with incidence of condyloma. JAMA 311, 597–603 (2014).
8. Blomberg, M., Dehlendorff, C., Sand, C. & Kjaer, S. K. Dose-Related Differences in Effectiveness of Human Papillomavirus Vaccination Against Genital Warts: A Nationwide Study of 550,000 Young Girls. Clin. Infect. Dis. 61, 676–82 (2015).
9. Anna R Thorner. Treatment and prevention of pandemic H1N1 influenza (’swine influenza’). UpToDate (2016). at <www.uptodate.com>
10. Puthanakit, T. et al. Randomized Open Trial Comparing 2-Dose Regimens of the Human Papillomavirus 16/18 AS04-Adjuvanted Vaccine in Girls Aged 9–14 Years Versus a 3-Dose Regimen in Women Aged 15–25 Years. J. Infect. Dis. 214, 525–536 (2016).
11. Dobson, S. R. M. et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: a randomized clinical trial. JAMA 309, 1793–802 (2013).
12. Neuzil, K. M. et al. Immunogenicity and reactogenicity of alternative schedules of HPV vaccine in Vietnam: a cluster randomized noninferiority trial. JAMA 305, 1424–31 (2011).
13. Safaeian, M. et al. Durable antibody responses following one dose of the bivalent human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine in the Costa Rica Vaccine Trial. Cancer Prev. Res. (Phila). 6, 1242–50 (2013).
14. Lamontagne, D. S., Thiem, V. D., Huong, V. M., Tang, Y. & Neuzil, K. M. Immunogenicity of quadrivalent HPV vaccine among girls 11 to 13 Years of age vaccinated using alternative dosing schedules: results 29 to 32 months after third dose. J. Infect. Dis. 208, 1325–34 (2013).
15. Dobson, S. R. M. et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: a randomized clinical trial. JAMA 309, 1793–802 (2013).

Autora:

Walleri Reis. Farmacêutica. Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFPR. Doutoranda em Ciências Farmacêuticas. Farmacêutica Clínica no Hospital de Clínicas da UFPR (Ambulatório de Atenção Farmacêutica).

“As ideias e opiniões aqui expressas, não refletem necessariamente aquelas da Abrafarma.  A eventual menção a qualquer produto ou terapia não deve ser interpretada como endosso aos produtos mencionados.  Recomendamos a cada profissional que determine, com base em sua experiência e conhecimento, as melhores condutas e cuidados para seus pacientes “.